高雄市診所協會理監事
與健保局高屏分局蔡魯經理座談會

時  間:中華民國九十六年十月三日(星期三)下午十三時三十分。
地  點:高雄市中央健保局10樓會議室

☆專案審查—相關議題
一、案 由:第二屆高雄市診所協會第一次會員大會(960819)曾討論到01及09之抽審案件,暫不實施需檢附兩個月病歷之措施,但本月起(9608)抽審,卻要求針對96年8月之01及09抽審案件需檢附兩個月病歷,請討論。
建議:01及09之抽審案件,檢附一個月病歷之影本即可。
決 議:目前抽審是附兩個月病歷, 但全聯會已和健保總局協調只需檢附一
個月之病歷,待公文由總局行至分局後施行。

二、 案 由:建議審查醫師在審理案件前,請先熟悉各項藥品或檢查或處置之使用規範,避免依循個人認知或習慣來審查案件,核刪案件儘量檢附規範條文或學理根據並說明之,儘量減少使用情緒性的言詞,並請確實執行專科專審及基層醫師審理基層案件之慣例。
決 議:通過。健保局會對審查之案件進行審畢再抽審之動作,以確保審查案件之品質,並針對各科審查醫師加強認知,避免情緒性的文字出現。

三、案 由:論人歸戶審查以核刪率計算,被核刪點數放大倍數比過去增加至數十倍,診所承受不了。
建 議:不宜實施論人歸戶審查,建議可以從各種不同項目歸類去研究(如診察費項目、藥費項目、診療費項目..分別計算),讓抽審之抽樣數/總母體數趨近於 1/20,以避免無謂之抽審行政壓力。
決 議:通過。回推辦法之放大比例沒做修改,只對抽樣方法做修改,此方法會選擇特別之案例來施行。

四、案 由:建議檢討特約基層診所送審時需檢附病患患部照片之規定。
說 明:
1.拍照非治療之必然過程,且僅為健保局與診所間為醫療費用審查而訂之規
定,病人並無義務配合/若病人堅持不願拍照,不但破壞醫病關係,診所
之醫療費用亦有被核刪之可能,合理乎?
2.若病人就醫照片外流或病人認為當初就醫時有拍照可判讀醫師醫療疏失或
病患抱怨只顧拍照忽略照顧病人等等爭議時,容易造成醫療糾紛。
決 議:通過。外科部份送交共識會議討論,會針對需要照相之科別及疾病限制進行討論。

五、案 由:請檢討抽審指標中之用藥日數重複率之數據分析問題。
說 明:近兩個月來健保局加入用藥日數重複率的抽審指標,卻發生將PRN處方日數擴大成同一處方籤之慢性病用藥日數,導致有院所因電腦誤判而使用藥重複日數過大而屢遭抽審。
決 議:總局主機計算基礎為非單一指標而是同時把六種用藥日份重覆率總積分最高的做考量,並且未做個別藥品判斷,故11月份總局正式發文請各院所針對藥品使用、途徑及方法詳細填寫,若院所有提出相關疑問,可視為個案來考量及說明。

六、案 由:請於抽審通知公文上加註該月份遭抽審原因,以做為診所改進之參考。並請將抽審案件之送件期限,延長為兩星期。
說明:
1. 診所遭抽審原因很多種,目前通知院所抽審之公文上並無該月份遭抽審原因之說明,使遭抽審院所不明究裡,不知從何改進。
2. 目前抽審案件中慢性病需檢附3個月病歷,而專案自8月起需檢附兩個月病歷,一個星期內,除了看診及照顧病人外,尚須備齊所有相關文件,時間壓力上相當吃力,請至少延長為兩星期。
3. 抽審最大用意在改進進入抽審指標之院所之申報及看診及用藥方式、習慣等,及時告知遭抽審院所該改進之項目,可使院所即時改進,以免再次落入抽審指標。
4. 抽審耗費大量行政資源,也造成遭抽審院所之痛苦,是消極的行政作為;應積極協助診所免於被抽審,防範抽審於未然。

建議:請於抽審通知公文上加註該月份遭抽審原因,並於抽審通知公文附上該月份該診所進入抽審指標之數據項目,讓院所知所改進。
決 議:因認知不同,易讓人產生誤解,故不加註抽審原因,如要了解原因可洽詢個別院所之行政承辦單位。送件期限因作業上有執行的困難故還是依原來的期限來進行。

☆健保行政方面—相關議題
一、案 由:對於基層院所之支援流程,常因各區衛生所未及時上線,導致健保局經常因此來電被支援的診所,要求限時提供支援五聯單之影本,但有些衛生所並未寄出影本或寄至被支援端的診所,如此就增加診所之行政負擔。
建 議:請健保局執行單位就內部之管理單位求證,或直接向該分區衛生所求證,
取得支援證明,以減少不必要之行政奔波。
決 議:衛生所線上報備系統已完成,但未趨成熟,故尚未使用,已與衛生局溝通,請醫政科加速進行,建議醫師還是自備支援文件,以預防影響後端費用之給付處理。

二、 案 由:關於健保局對診所之職員及眷屬作高就診次數調查。
說 明:
1. 健保局並未限制其他民眾的ㄧ年就醫次數,診所醫師、眷屬及診所從業醫療人員與其他民眾一樣有繳交健保費,看診權利不應與其他民眾有異。
2. 請將下列因素列入參考:(1)聯合診所非單一科別多為二種專科(2)高診次員工所佔診所之職員比例(3)職員或眷屬如果本身是高齡患者、慢性病、或多重疾病身份,本來臨床必需就醫之情形就會比平均值高。
決 議:健保局並非針對診所之職員及眷屬作高就診次數調查,而是以年就醫次數在48次以上者(在自家院所)做調查。

三、 案 由:會員反應因郵務作業影響,導致審查作業失誤,如何改善?
說 明:沒有接到健保局要求送審的通知單,或是診所以平信寄送審查資料至健保局,健保局卻表示沒有收到的狀況,以及電腦申報上傳後,以平信郵寄申報總表至健保局,卻也發生沒有收到的狀況,在在影響診所的權益,是否有改善與其他補救的辦法?
決 議:建議院所以掛號信件處理跟健保局有關申報之重要文件,以免影響
個別之權益, 並請善用VPN查詢抽審之通知訊息。

四、 案 由:建議健保局高屏分局若需調閱診所病歷,請事先發公文通知診所將病 歷影本送至健保局即可,不要直接將整本病歷正本攜回,以維護病人就醫之權益。
說 明:近來時聞基層診所反應健保局高屏分局未經通知直接至診所將病歷
正本攜回,造成診所看診不便之情事,其做法近乎檢察單位查扣病歷,是否適法?健保局高屏分局應與醫界協商較合理之做法以避免診所人心惶惶。
決 議:通過。會依程序執行,將病歷影本攜回。如非特殊情況下, 應不會將病歷正本取回, 一定會經過醫師同意且簽名後才會實施,院所若有疑慮,可向健保局反應。

五、 案 由:會員反應至健保局辦理簽約相關行政作業,耗時太久。
建 議:簡化流程,增加人員,以節省時間,增加效率。
決 議:通過。會依建議予以調整並簡化流程。

☆有關處方、用藥方面、診療項目—相關議題

一、案 由:診所若有給予病人藥品或檢查或處置被核刪,經申復或爭審仍未通過,雖然醫師向病人解釋審查之相關規定及限制,但若病人仍堅持要相同藥品或檢查時,可否將審查結果告知病人,請其自費負擔此項醫療,請討論。
決 議:通過。請醫師先給予專業上告知,將所需給予,若有投訴會先請醫師服務機構提供該病歷給專審醫師做專審,若與事實相符,會將理由告知被保險人。(故病歷須寫得很清楚,最好將病人簽署之同意書也附上。)

二、案 由:若病人要求院所提供針劑或胃藥時,若病人要求自費並填寫自費同意書,而對於已填寫自費同意書的病人,若仍逕行向健保局投訴貴局,如何處理,請討論。
決 議:通過。請醫師先給予專業上告知,將所需給予,若有投訴會先請醫師服務機構提供該病歷給專審醫師做專審,若與事實相符,審查醫師也認為院所之給藥及處理都合理, 會將理由告知被保險人。(故病歷須寫得很清楚,最好將病人簽署之同意書也附上。)

三、 案 由:破傷風類毒素有多種包裝,但診間電腦系統只提供一種劑型的選項,導致申報錯誤,健保局要求診所自行找出錯誤申報的病例個案數,如此卻有兩個疑慮:萬一診所漏報個案數,健保局是否又另加處罰?另外,健保局既已發現診所錯誤申報,何不主動告知,予以責罰,卻還要診所自行找出錯誤申報的病例個案數,多此一舉?
決 議:通過。健保局發現有問題時,才要求診所檢附此藥品之發票,有些診所無法提供發票,所以數量上還需診所自行確認,以防引發後續的申覆爭議。

四、 案 由:臨床檢查上,健保局規定不能驗E2,可以驗E3,但E3在賀爾蒙檢查
與月經週期上無相關,驗E3有何用處?此規定違反醫療上的實務。
建 議:開放E2之檢驗,比E3之檢驗,更有臨床上之實證用途。
決 議:通過。提至全聯會向總局支付標準委員會討論修正改善。


五、 案 由:對於 Prostate CA之臨床檢查上,PSA之檢驗遠比PAP之檢驗來得更有診斷上之意義,而且醫學中心都以PSA為第一線之篩檢工具,但是目前基層卻只能作PAP,卻未通過PSA之使用,不符醫療常規。
建 議:開放PSA之基層檢查,比PAP之檢驗,更有臨床上之實證用途。
決 議:通過。因為目前PSA還未通過跨表之申請, 可以從泌尿科醫學會評估其專業性之考量,再提交全聯會討論, 目前醫審端會泌尿科審查醫師對 Prostate CA檢查的審查進一步考慮PAP 的check。

☆健保資訊部份—相關議題
1. 案 由:各科審查共識與抽審指標,能否提供給協會以轉知會員,讓院所申報時有所依循;如果VPN系統上有提供資訊,是否可開課指導如何查詢?
決 議:通過。小班教學若有需要可從醫師公會提出需求, 健保局願意配合。

2. 案 由:請健保局提供下列統計資料,以作為協會之資料參考:
[1]. 各科最近五年每月申報總額(點數)及成長率。
[2]. 各科最近五年醫師數變動情形。
[3]. 最近五年各季點值變化情形。
[4]. 最近五年全國基層給付總額及成長率。
[5]. 最近五年全國基層申請總點數及成長率。
[6]. 高高屏—申報費用各分層之診所家數之統計資料(分層為每月申報100萬以上、70-99萬、50-69萬、40-49萬、30-39萬、20-29萬、20萬以下)
決 議:健保局高屏分局只有一年資料,前幾年資料均加密交由國衛院保管處理。總局網站之VPN上有較多的資訊可擷取。

拾、臨時動議:
1.IC卡上傳資料,健保局如何處理?
決議:目前管理的部份是上傳逾時、資料不正確率管理及醫令與主診斷上傳。
2.復健科診所設置標準,是否可降低標準?
決議:依特管法為主,包含空間、人員、設備,跨區遷址需備讓渡切結書、相片佐證、列冊,設備與之後的費用支付標準有相關。
3.第二階段IC卡寫入醫令診斷將來是被要求執行的。

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